Caso clínico 2
Abordaje del estreñimiento y de la impactación fecal en el anciano
Motivo de consulta:
Varón de 94 años. Acude a urgencia por vómitos en posos de café y hematemesis.
Paciente que acude por vómitos, diarrea y dolor abdominal desde el día anterior.
Su hija refiere que esta más somnoliento desde ayer presentando un vómito alimenticio y diarrea, esta noche presenta vómitos marronáceos, nos enseña fotografía de apariencia fecaloides, acompañado de dolor abdominal generalizado. Niega fiebre. Refiere cuadro con mucosidad y expectoración blanquecina de dos días de evolución. Niega dolor torácico o palpitaciones. Niega disnea. No disuria. No aumento de edemas en miembros inferiores.
Antecedentes personales:
BAV tipo 2:1 con BAV avanzado. Implante de MCP St. Jude DDD Oct 2017, revisado sin problema en el 19. FEVI normal.
Estenosis del canal lumbar. Hiperlordosis lumbar con retrolistesis L3-L4 y anterolistesis L5-S1.
Espondiloartrosis con protrusiones disco-osteofitarias con estenosis foraminales y del canal.
Hernia umbilical vs granuloma a estudio.
Cirugía de Hernia inguinal derecha indirecta.
Exploración física:
TA 120/60 FC 80 Tª 36,3 Sat 93 %FC 14
AC rítmica sin soplos
AP MVC, crepitantes en ambas bases.
ABD: RHA presentes . Abdomen globuloso y distendido con defensa a la palpación. Dolor generalizado a la palpación. Presenta masa de 3 cm de diámetro en zona umbilical ( a estudio por posible granuloma Vs hernia umbilical). No masas ni megalias. Irritación peritoneal.
ECG: Ritmo de MP a 88 lpm. No alteraciones agudas de la repolarización.
ANALITICA: Leucocitos 6,70x 10/3 ; hematíes 5,1 x10/6; hemoglobina 15,2 ; Hematocrito 45,2% Volumen corpuscular medio 89; Hemoglobina corpuscular media 30 CHCM 33,6 ; RDW 14,5 %; Plaquetas 230 ; Volumen plaquetario medio 11,2
Coagulación normal excepto fibrinógeno derivado 540 mg/dl
Bioquímica Glucosa 146; Urea 96 mg/dl; BUN 45 mg/dl
Creatinina 1,49; bilirrubina 0,9 ; Bilirrubina indirecta 0,4 ; Bilirrubina directa 0,5 ; Calcio 8,6 ; Magnesio 2,4 ; Filtrado glomerular 44
Enzimas ALAT 28; GGT 26; LDH 299; amilasa 55
Pruebas de imagen
RX tórax: bien inspirada: Indice cardiotorácico normal. Mediastino sin alteraciones. parénquima sin infiltrado.
Senos costofrénicos libres. SE observa marcapasos.
RX abdomen: Marco óseo sin alteraciones. patrón en pilas de moneda. No se observan asas dilatadas, No litiasis renal ni ureteral.
TAC abdominal con contraste intravenoso (urgente): asas intestinales: Masa peritoneal en FID de densidad heterogénea de aproximadamente 8 cm de diámetro máximo que engloba el ileón terminal condicionando dilatación retrograda de asas de intestino delgado, con calibre máximo de 4 cm. Fecaloma recto-sigmoideo de 9 cm de calibre máximo. SNG correctamente posicionada.
Hígado bordes lisos y densidad homogénea. No hay lesiones focales. Vesícula sin hallazgos. Vía biliar no dilatada.
Riñones: atrapamiento del uréter derecho por la masa peritoneal previamente descrita condicionando ureterohidronefrosis retrograda con pelvis renal de 45mm. Quistes corticales renales bilaterales y adelgazamiento cortical del riñón derecho.
CONCLUSION : gran masa peritoneal en FID que engloba el ileón terminal con obstrucción terminal secundaria , así como el uréter derecho condicionando ureterohidronefrosis retrograda. Implantes peritoneales y probable implante umbilical. Fecaloma recto sigmoideo.
RESUMEN DE LA SITUACION: paciente con obstrucción intestinal, situación de agitación, colocación de sonda nasogástrica con debito fecaloideo.
Se confirma obstrucción intestinal en prueba de imagen, visto por CGD se decide manejo conservador.
Ingresa a cargo de soporte para tratamiento sintomático.
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